第8号様式(第10条)

栄町住宅リフォーム補助金交付請求書

年　　月　　日　
　栄町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
補助対象者　氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　(　　　)　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け栄町　　達第　　　　号をもって額の確定のあった住宅リフォーム補助金について、栄町住宅リフォーム補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり請求します。

1　交付請求額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

2　補助金振込先
金融機関名	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
支所	
口座番号	普通・当座　No.	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
注　預金通帳の写し等振込先金融機関の口座を確認することができる書類を添付してください。

住所確認の同意	
　私は、補助金の交付を受けたときは、その交付額確定の日から10年間、栄町職員が私の住所を確認することに同意します。

　　　　補助対象者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(注)　氏名は、自署又は記名押印してください。