第2号様式(第5条第1項)
(表)
　　　　年度　　下水道事業受益者負担金決定通知書
通知書番号	　	負担区名	第　　負担区	　	あなたの栄町都市計画下水道事業受益者負担金額を決定しましたので、栄町都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第5条第1項の規定により通知します。
年　　月　　日　　　　　　　　　　栄町長　　　　　　　　　　印　	
　		
受益者住所	　		
(〒　　　　　　　　)			
受益者氏名		地積	1平方メートル当り負担額	負担金総額	減免額	徴収猶予額	差引負担金額	
様　								
		m2　	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	円	
		　	　						

土地の所在	地番	地積	地目	権利の種類	負担金額	減免額	徴収猶予額	差引負担金額	
			台帳	現況						
　	　	m2　	　	　	　　　　　	円	円	円	円	
		　	　								
　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	円	円	円	円	

　	権利の種類	1　使用賃借　2　賃貸借　3　地上権　4　賃権　5　その他	
期別
年度	年額	第1期	第2期	第3期	第4期	　	
年度	円	円	円	円	円		
年度	円	円	円	円	円		
年度	円	円	円	円	円		
年度	円	円	円	円	円		
年度	円	円	円	円	円		
納期(各年度)	　	6月1日から6月30日まで	9月1日から9月30日まで	12月1日から12月25日まで	3月1日から3月31日まで		

(裏)
(摘要)
※　受益者に変更があつた場合は、受益者変更届を至急提出してください。
　変更後の納期に係る負担金は、新受益者に納入していただくことになります。

※　この決定に不服がある場合には、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して3月以内に、栄町長に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して3月以内であつても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　　また、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内に、栄町を被告として(訴訟において栄町を代表する者は栄町長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内であつても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。