第3号様式(第5条第3項)
(表)
下水道事業受益者負担金変更決定通知書
　	負担区名	　	整理番号	　	
　住所　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　様　	　あなたが納付すべき受益者負担金について、次のとおり変更決定しましたので栄町都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第5条第3項の規定により通知します。

　　　　　　　年　　月　　日
栄町長　　　　　　　　　　印　	
納入通知書番号	負担金額×A×B×C	賦課対象地積
A	単位負担金
B	賦課率
C	受益地	
					土地の所在	地積	非受益地積減免地積	賦課対象地積	
　	当初賦課額	円	m2	　	円	％					
							　	m2	　	m2	　	m2	　	
	更正額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　	　	　	　	　	　	　	
	差引増減額	　	　	　	　	　								
							　	　	　	　	　	　	　	
納期	年度　	年度　	年度　	年度　	年度　	
	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	
負担金額	当初賦課額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	更正賦課額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	差引増減額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	納付済額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	差引過不足額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
負担金附帯収入の還付額	延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
負担金変更理由	　	

(裏)

(注)　この決定に不服がある場合には、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して3月以内に、栄町長に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して3月以内であつても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　　　また、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内に、栄町を被告として(訴訟において栄町を代表する者は栄町長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内であつても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。