第6号様式(第11条第2項)
(表)
　	負担区名	　	整理番号	　	
年　　月　　日　
　受益者
　　住所　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　様
栄町長　　　　　　　　　　印　
下水道事業受益者負担金過誤納金還付(充当)通知書
　下記のとおり、受益者負担金に係る過誤納金を還付(充当)しますから、都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第11条第2項の規定により通知します。
　なお、還付については、　　　　年　　月　　日までに印鑑(法人については社印および代表者印)を持参の上、出納室までお越しください。
記	
　	年度	　　受益者負担金	　	
	納付年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	区分	納付総額	更生額	差引過納額		
	負担金額	円	円	円		
	延滞金	　	　	　		
	計	　	　	　		
	充当内訳	年別	期別	未納の金額	充当額	差引	未納
還付	額		
				負担金	延滞金	計						
		年度	第1期	円	円	円	　	　		
			第2期	　	　	　	　	　		
			第3期	　	　	　	　	　		
			第4期	　	　	　	　	　		
		年度	第1期	　	　	　	　	　		
			第2期	　	　	　	　	　		
			第3期	　	　	　	　	　		
			第4期	　	　	　	　	　		
		年度	第1期	　	　	　	　	　		
			第2期	　	　	　	　	　		
			第3期	　	　	　	　	　		
			第4期	　	　	　	　	　		
		年度	第1期	　	　	　	　	　		
			第2期	　	　	　	　	　		
			第3期	　	　	　	　	　		
			第4期	　	　	　	　	　		
		年度	第1期	　	　	　	　	　		
			第2期	　	　	　	　	　		
			第3期	　	　	　	　	　		
			第4期	　	　	　	　	　		
　	

(裏)

(注)　この処分に不服がある場合には、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して3月以内に、栄町長に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して3月以内であつても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　　　また、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内に、栄町を被告として(訴訟において栄町を代表する者は栄町長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内であつても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。