第２号様式（第６条）
整理番号		

り災証明書

世　帯　主　住　所		
世　帯　主　氏　名		
世 帯 構 成 員
※希望者のみ	氏　名	続　柄	年　齢	

	

	

り　災　原　因		の		による	

被災住家※の所在地		
住家※の被害の程度	□全壊　□大規模半壊　□半壊　□準半壊	
	□準半壊に至らない（一部損壊）　□床上浸水　□床下浸水	
り　災　種　別	□住家　□非住家　□その他	
り　災　状　況		
※住家とは、現実に居住（世帯が生活の本拠として日常的に使用していることをいう。）のために使用している建物のこと（被災者生活再建支援金や災害救助法による住宅の応急修理等の対象となる住家）。

住家以外の被害	

　　　上記のとおり、相違ないことを証明します。

年　　月　　日

栄町長