別　記
　第１号様式（第４条第１項）
り災証明書等交付申請書
整理番号		
　　　
（宛先）栄町長
　　　　　　　　　　　　　　　世帯主 住所                       
　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏名                       
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号                      
委任状　　　　　　　　　　(代理人) 住所                       
　　このり災証明書等交付申請に　　　　   氏名                      
　係る事務を代理人に委任します。　　　電話番号                     
　世帯主(申請者)　　　　　　　　㊞
　※申請者と代理人の関係（□同居親族　□その他　　　　　）
下記のとおり被災したのでり災証明書等の交付を申請します。	
り災原因	　　　年　　月　　日の　　　　　　　　　　　による。	
り災場所	栄町	
り災種別	□住家　□非住家　□その他（　　　　　　　　　　　）	
り災状況
		
必要な証明書	□り災証明書　　　□り災届出証明書　　　※□世帯構成員の記載	
提出先
及び
提出理由	提出先	提出理由	計　通	
			　　通	
			　　通	
			　　通	
受付	本人確認	決裁	

	□免許証
□保険証
□その他
（　　　）					

	

	

自己（写真）判定方式による評価の同意について
　り災状況を撮影した写真に基づき、「半壊に至らない」と判定することについて同意します。　　　　　　　　署名