第３号様式（第７条）
	整理番号		
り災届出証明書

世帯主住所		
世帯主氏名		
り災日	　　　　年　　月　　日	
り災場所	千葉県印旛郡栄町	
り災種別	□住家　　□非住家　
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
り災原因	　　　　年　　月　　日の　　　　　　　　による。
□地震　　□大雨　　□強風
□落雷　　□降雪　　
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
備考

　　上記のとおり、り災の届出がなされたことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　栄町長