第４号様式（第８条第１項）
年　　　月　　　日

被害再調査申請書

前回整理番号		前回交付日	年　　月　　日	今回整理番号		

（宛先）栄町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主 住所               　　        
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏名           　　            
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号    　　                  

委任状　　　　　　　　　　　　　　(代理人) 住所      　　                 
　　このり災証明書等交付申請に　　　　　　　　 　 氏名     　　                 
　係る事務を代理人に委任します。　　　　　　 　電話番号      　　               
　世帯主(申請者)　　　　　　　　　　　㊞

　※申請者と代理人の関係（□同居親族　□その他　　　　　）
下記のとおり被災したのでり災証明書等の交付を申請します。	
り災原因	　　　年　　月　　日の　　　　　　　　　　　による。	
り災場所	栄町	
り災種別	□住家　□非住家　□その他（　　　　　　　　　　　）	
再調査理由等	（再調査で特に調査を希望する箇所等）　□浸水あり（床上・床下）	
受付	本人確認	決　　　裁	

	□免許証
□保険証
□その他
（　　　）