別記様式(第5条第1項)
特殊勤務命令簿　(兼報告書)
年　　月分　　
　	コード	件数	
職員番号	氏名	一般会計	款	項	目	　	　	　	
　	　		　	　	　		　	　	
							　	　	
							　	　	

命令権者	直接指揮者	勤務日	従事内容	従事場所	支給額
(円)	
		月	日	曜日				
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	円