別記第1号様式(第2条第1項)
下水道事業受益者申告書	負担区名	賦課年度	整理番号	照合	転記	氏名コード	異区	
	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日

栄町長　　　　　　　　様

　栄町都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第2条第1項の規定により次のとおり申告します。	申告者

(土地所有者)	住所	　〒	
		氏名
又は
名称	フリガナ	
			　	
		電話番号	　	
1　受益地	2　左の受益地に関する権利	
土地の整理番号	土地の所在	地番	面積	地目	権利者の整理番号	異動区分	受益面積	権利の種類	住所	氏名	認印	備考	
				台帳	現況								減免	猶予	
　	　	　	m2　	　	　	　	A	　	m2　	　	　	　	　	　	
			　	　						　	　					　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	B	　	　	　	　	　	　	　	　	
																　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	C	　	　	　	　	　	　	　	　	
																　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	D	　	　	　	　	　	　	　	　	
																　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	E	　	　	　	　	　	　	　	　	
																　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	F	　	　	　	　	　	　	　	　	
																　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	G	　	　	　	　	　	　	　	　	
																　	　	
権利の種類　　1　使用貸借　　2　賃貸借　　3　地上権　　4　質権　　5　その他