第7号様式(第11条第3項)
※	負担区名	　	整理番号	　	
下水道事業受益者負担金過誤納金還付請求書

年　　月　　日　　

　　栄町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
受益者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号をもって通知のあった還付金を次のとおり請求します。

記
	
　	百
金	十	万	千	百	十	円	　	
ただし　負担金　　　　　　　　円　　　
延滞金　　　　　　　　円　　　	
　上記の金額を領収しました。
年　　月　　日　　

　　栄町会計管理者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
受益者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　	
備考　※印欄は記入しないでください。