第8号様式(第13条第1項)
※	負担区名	　	整理番号	　	

下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書
年　　月　　日　　　
　　栄町長　　　　　　　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　次の理由により下水道事業受益者負担金の徴収を猶予されるよう申請します。
	
　	土地の所在	地目	地積	負担金額	徴収猶予申請期間	申請理由	　	
	　	　	m2	　	円	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　		
	　	　	　	　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで			
	　	　	　	　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで			
	　	　	　	　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで			
	納付計画		
　	
　備考　※印欄は記入しないでください。