第10号様式(第14条第1項)
※	負担区名	　	整理番号	　	

下水道事業受益者負担金減免申請書
年　　月　　日　　　
　　栄町長　　　　　　　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　　　　　
受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(納付管理人)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり受益者負担金の減免を受けたいので、栄町都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第14条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。
	
　	土地の所在	地目	地積	負担金額	減免を必要とする理由	　	
	　	　	m2	　	円	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	(公の証明書を添付してください)		
　	
　備考　※印欄は記入しないでください。