第12号様式(第15条第1項)
※	負担区名	　	整理番号	　	

下水道事業受益者異動届出書
年　　月　　日　　　
　　栄町長　　　　　　　　　　様
　住所　　　　　　　　　　　　　　　
旧受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　
新受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　
土地所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　次の土地について受益者の変更があったので、栄町都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第15条第1項の規定によりお届けします。
	
　	土地の所在	権利の種別	異動年月日	存続期間	異動理由	　	
	町名	地番	地目	地積				売買	相続	譲渡	権利の設定		
	　	　	　	m2	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　備考　※印欄は記入しないでください。