第14号様式(第16条)
※	負担区名	　	整理番号	　	

下水道事業受益者負担金納付管理人設定(変更・廃止)届出書

年　　月　　日　　

　　栄町長　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
受益者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
納付管理人　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　栄町都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第16条の規定により負担金納付に関する事項を処理させるための納付管理人を設定(変更、廃止)しましたからお届けします。
	
　	管理する土地の所在	地目	地積	負担金額	　	
	町名	地番					
	　	　	　	m2	　	円		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	(摘要)		
　	
備考　※印欄は記入しないでください。