別記第1号様式(第2条)
認可地縁団体印鑑登録申請書
年　　月　　日
　　　栄町長　　　　　様
　	登録しようとする認可地縁団体印鑑	　	　	認可地縁団体の名称	　	
	　			認可地縁団体の事務所の所在地	　	
				(資格)
氏名	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
印 	生年月日	年　　月　　日 	
　		住所	　	

　　　上記のとおり認可地縁団体印鑑の登録を申請します。
　　　　申請者　1　 本人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人の住所
　　　　　　　　2　 代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人の氏名	
　(注意事項)
　1　この申請は、本人が自ら手続きをしてください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　2　登録をしようとされている認可地縁団体印鑑を併せて提出してください。
　3　「(資格)氏名」欄の(　)には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。
　4　「(資格)氏名」欄の氏名の次には、本町において登録されている代表者等の個人の印鑑を押印してください。
　5　「申請者」欄は、該当する番号を○で囲んでください。また、申請者が代理人の場合は、当該代理人の住所及び氏名を記載してください。