第51号様式(第85条第3項)
口座振替払申出書
年　　月　　日

栄町会計管理者　様

郵便番号　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　

　　　　　年度に貴町から当社（私）に支払われる取り引き代金は、口座振替の方法により受領したいと思いますので、下記預金口座宛に振り込んでください。なお、当社（私）は、振り込みと同時にその代金を受領したものとします。
　本件については、特別の事情のない限り翌年度以降さらに継続するものとします。

記

金融機関名	銀行・金庫・農協	支店　	
預金種別	当座・普通		
口座番号									
フリガナ		
口座名義
（漢字）		
生年月日	年　　月　　日	
個人番号													
※生年月日及び個人番号欄は、個人として債権者登録する場合に記入してください。