第53号様式(第87条第1項)
支払通知書
　(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)
　　(住所)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　
支払通知書
　下記のとおり支払いをしますから、この通知書及び印鑑その他身分を証明する書類をご持参の上お出でください。
　なお、裏面注意事項をよくお読みください。	　	(注意事項)
1　印鑑は、請求書に押印したものと同じものをご持参ください。(押印を省略した場合を除く。)
2　代理人に受領させようとするときは、下記の委任状欄に相当事項を記入し、記名押印してください。
3　この通知書を亡失したときは、直ちにその旨を会計管理者に届け出てください。
4　指定支払年月日に来庁できないときは、ご連絡ください。	
年度　　　　　　　会計	No.		委任状
　表記の金額を受け取ることを　　　　　　　　に委任しました。

　　　　　　年　　月　　日
(氏名)　　　　　　　　印　	
金額	円	ただし			
支払場所	　	支払年月日	年　　月　　日			
　　　　　　　年　　月　　日発行

栄町会計管理者