第57号様式(第91条第3項)
公金委託支払報告書	
年　　月　　日　
　栄町会計管理者　様
栄町支出事務受託者　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　下記のとおり支払いをしたので報告します。
記
1　支払金額　　　　　　　　　　円
2　支払委託金の内容
3　支払委託金の内訳(別紙のとおり)
4　特記事項