第59号様式(第97条第1項、第105条第1項)
小切手償還
隔地払通知書再交付	請求書	
年　　月　　日　

　栄町会計管理者　様

請求者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　下記のとおり請求します。

記

1　請求の理由　　亡失　　焼却　　盗難　　支払拒絶　　1年経過
2　支払金の内容
3　記号番号及び振出番号又は番号
4　受取人
5　振出人又は発行人
6　金額　　￥　　　　　　　　　　	

未払の確認	※	
　(注)　1　小切手の亡失、焼却又は盗難の場合は、除権決定の正本を添付してください。
　　　　2　※印の欄は記載しないでください。
　備考　本書を交付するときは、請求書名の不要の文字を抹消すること。