第75号様式(第162条第1項)
　1枚目

釣銭資金請求兼返還書	決裁	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
　　　　　　年度
年　　月　　日
区分	金額	摘要	
請求・返還	　	　	

　　上記のとおり釣銭資金を	請求
返還	します。	

　　　　　　年　　月　　日
　　栄町会計管理者　様
出納職員名　　　　　　　　　
出納室用

　2枚目
釣銭資金請求兼返還書
　　　　　　年度
年　　月　　日
区分	金額	摘要	返還受領印	
請求・返還	　	　	　	

　　上記のとおり釣銭資金を	請求
返還	します。	
　　　　　　年　　月　　日
　　栄町会計管理者　様
出納職員名　　　　　　　　　

主管部署用