第81号様式(第169条第4項)
保管有価証券(利札)返還請求書
納入義務者	　(住所)　　　　　　　　　　　　　 (氏名)
	
証券提供の目的	　	
証券の種類	記号番号	額面金額	枚数	利札枚数	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　上記証券(利札)の返還を請求します。

年　　月　　日　
　栄町会計管理者　様
受取人　　　　　　　　　　
電話番号