第82号様式(第169条第4項)

保管証券返還請求書
納入義務者	(住所)　　　　　　　　　　　　　　(氏名)	
証券提出の目的	　	
証券の種類	記号番号	額面金額	枚数	利札枚数	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　上記証券の返還を請求します。

年　　月　　日　
　栄町会計管理者　様
受取人　　　　　　　　　　　　
電話番号