第114号様式(第234条第1項)

年　　月　　日

行政財産(教育財産)使用許可申請書
　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり行政財産(教育財産)の使用の許可を申請します。

1　行政財産(教育財産)の名称及び所在
　(1)　名称
　(2)　所在

2　使用部分
　(1)　区分
　　　□土地　□建物　□その他(　　　　　　　)
　(2)　場所
　(3)　数量

3　使用目的

4　使用期間
　　　　　　　　　　年　　月　　日(　)午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　　　年　　月　　日(　)午前・午後　　時　　分まで
5　その他必要事項

6　連絡先(電話番号)

(注)申請に当たっては、関係図面を添付すること。