第159号様式(第291条第1項)
債務免除申請書

年　　月　　日　

　栄町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次の債務を免除していただきたく申請します。	
債務名	債務額	当初の納入金額	備考	
　	　	　	　	
付帯債務	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
計	　	　	　	
履行延期の内容	納入期限	元本債務額	付帯債務額	遅延利息	合計額	
			　	　			
	　	円	円	円	円	円	
免除を必要とする理由	　	
　(注)　当初の納入期限後に履行延期が承認された場合には、当初の納入期限には最初に履行延期が承認された日を記入し、その旨を備考欄に記入すること。