第4号様式(第10条)

公印事故届

年　　月　　日

　　栄町長　　　　様

公印保管者　職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり公印に事故がありましたので、お届けします。

記
1　事故のあった公印の名称(用途)	　	
2　事故のあつた内容	　	
3　事故の後における処理のてん末	　	
4　その他必要事項