第104号様式(第217条第2項第1号)
年　　月　　日
　　　栄町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　
申出者　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　
寄附申出書
　　下記のとおり財産を寄附したいので、申し出ます。
記
　1　 寄附する財産
　　　財産の区分
　　　財産の表示
　　　財産の数量
　2　 寄附についての付帯条件
　3　 その他必要事項
　4　 添付書類
　(注)本書には、関係図面、登記事項証明書、登録原簿謄本その他必要な書類を添付してください。