第123号様式(第252条)
年　　月　　日
交換差金・売払代金延納申請書
　　　栄町長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　
　　次のとおり交換差金・売払代金の延納を申請します。
　1　 交換又は売払いに係る物件
　2　 延納の理由
　3　 支払方法等
交換差金又は売払代金の額	即納金及び支払期限	延納金額及び支払期限	
円	円	年月日	円	年月日	
延納金の支払方法	　	
　4　 担保の内容
担保物件による場合	保証人による場合	
種類
所在
数量等
価額
その他	　	住所
氏名
生年月日
職業
その他	　	
　5　 その他必要事項