第3号様式(第4条第2項)

履歴事項異動届

年　　月　　日

　　　栄町長　　　　　様

所属　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　私は、下記のとおり履歴事項に異動がありましたので、別紙証明書を添えてお届けします。

記

　1　異動事項(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　 旧
　　 新

　2　異動年月日
　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　(注)証明書を添付すること。