第4号様式の2(第5条第4項)

身分証明書再交付申請書

年　　月　　日　

　栄町長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記理由により、身分証明書を再交付願いたく申請します。

記

再交付の理由(該当を○で囲む。)	
亡失・損傷・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(注)
　1　この申請書提出の際、写真(上半身、脱帽、縦30mm×横25mm)1枚を添付すること。
　2　損傷の場合は、損傷した身分証明書も提出のこと。