第5号様式の2(第5条の2第3項)

き章再貸与申請書

年　　月　　日　

　栄町長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記理由により、き章を再貸与願いたく申請します。

記

再交付の理由(該当を○で囲む。)	
亡失　損傷　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(注)　損傷の場合は、損傷したき章も提出のこと。