第8号様式の2(第7条の2第1項)
看護休暇承認請求書
年　　月　　日　
　栄町長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　栄町職員の勤務時間、休暇等に関する条例第16条(栄町会計年度任用職員の勤務時間、休暇等の基準に関する規則第15条)の規定による看護休暇の承認を受けたいので、下記のとおり請求します。
記
1　被看護人の状態等
　(1)　氏名・生年月日(歳)

　(2)　請求者との続柄

　(3)　傷病名、症状及び治療状況等

2　承認を受けようとする期間及びその態様
　(1)　期間
　　　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの　　　日間
　(2)　態様
　　　□　1日を単位とするもの
　　　□　30分を単位とし、1日を通じて4時間を限度とするもの
　　　□　上記の態様を併用するもの
　(3)　日及び時間の特定
　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他(　　　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	

3　承認を受けようとする理由

4　当該年度における請求回数及び通算期間
　　　　　　　　　　　　回目　　　　　　　　　　日間
5　備考

　注
　　1　該当する□には、レ印を記入すること。
　　2　「態様」欄について、1日を単位とする場合には日を、その他の場合には日及び時間を特定すること。
　　3　「承認を受けようとする理由」欄は、承認を受けようとする期間及び態様についての理由を記載すること。なお、今年度内において再度の請求となる場合には、その理由も記載すること。
　　4　日及び時間の特定が期間により異なる場合は、「備考」欄に記載すること。