第8号様式の3(第7条の2第2項)
看護休暇変更申請書
年　　月　　日　
　栄町長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　看護休暇の変更の承認を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
1　変更事由
　□　看護休暇の態様の変更
　□　看護休暇の日又は時間の変更
　□　被看護人の看護その他の看護休暇の事由の消滅

2　変更をする理由

3　変更事由が発生する(した)日　　　　　年　　月　　日

4　現在承認を受けている看護休暇
期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日までの　　　日間	
態様	□　1日を単位とするもの
□　30分を単位とし、1日を通じて4時間を限度とするもの
□　上記の態様を併用するもの
日及び時間の特定	
	　	年　月　日から
年　月　日まで	□　毎日
□　その他(　　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　	
	　	

5　変更後の看護休暇
期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日までの　　　日間	
態様	□　1日を単位とするもの
□　30分を単位とし、1日を通じて4時間を限度とするもの
□　上記の態様を併用するもの
日及び時間の特定	
	　	年　月　日から
年　月　日まで	□　毎日
□　その他(　　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	　	
	　	

　注
　　1　該当する□には、レ印を記入すること。
　　2　「変更事由が発生する(した)日」とは、変更前の看護休暇とする期間の末日とすること。