第１２号様式の４（第１６条の３第２項）

育児又は看護の状況変更届

年　　月　　日

　　栄町長　　　　様

所属　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　次のとおり	□深夜勤務の制限
□時間外勤務の制限
□時間外勤務の免除	に係る子の養育又は要看護者の看護の状況について	
変更が生じましたので届け出ます。

1　届出の事由
　(1)　養育する子の状況の変更
　　□子が死亡した
　　□職員の子でなくなった
　　　(□離縁　　□養子縁組の取消し)
　　□同居しなくなった
□特別養子縁組の成立前の監護対象者等でなくなった
　(2)　職員の配偶者で当該子の親である者の状況の変更
　　□養育できる者に該当することとなった
　(3)　看護の状況の変更
　　□要看護者が死亡した
　　□要看護者と職員との親族関係が消滅した
　　　(消滅の理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　□同居しなくなった
2　届出の事実が発生した日
　　年　　　月　　　日	
　(注)該当する□にはレ印を記入すること。