第16号様式(第22条第1項)

事故等報告書

年　　月　　日　

　栄町長　　　　様

所属長　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　所属職員に事故等(事件・事故)が発生しましたので、下記のとおり報告いたします。

記

事故等発生者	職員番号　　　　職　　　　氏名	
事故等発生日時	　　　　　年　　月　　日　　　　時頃	
事故等発生場所	　	
事故等の内容	　	
所属長の意見