第17号様式(第22条第2項)

交通事故等報告書

年　　月　　日　

　栄町長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり事故等が発生しましたので報告します。

記

1　交通法規違反
日時	　　　　　年　　月　　日(　)午前・午後　　時　　分頃	
場所	　	
違反内容	　	
公私の別	公務(用務)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・私
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

2　交通事故
日時	年　　月　　日	午前・午後　　時　　分頃	天候	　	
事故発生地	　	
運転者氏名	　	同乗者	　	
車両名	　	登録番号	　	警察届出	　　警察　　派出所	
事故分類	1　対人　2　自損　3　対物　4　その他(　　　　　　　　　)	
相手方	氏名	　	住所	　	
	車両名	　	登録番号	　	同乗者	　	
	職業	　	勤務先住所	　	
公私の別	公務(用務)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・私
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

事故の原因及び発生状況	・事故発生状況略図	
	
※	自車
相手側
進行方向
信号
一時停止	
	　	
	・事故状況説明	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
死傷者の状況	　	被害者名	性別	年齢	職業	傷害の状況等	
	相手側	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	当事者	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
過失割合	自車　　　　　　　％	相手車　　　　　　％	その他