第63号様式(第109条)
　　　　　　A　　登録番号
No.　　　　　
返納通知書	　　　　　　B　　登録番号
No.　　　　　
返納済通知書	　　　　　　C　　登録番号
No.　　　　　
領収証書	
　	返納者(住所・氏名)	　	　	返納者(住所・氏名)	　	　	返納者(住所・氏名)	　	
	様　			様　			様　		
	年度	会計			年度	会計			年度	会計		
	科目	款	項	目	節			科目	款	項	目	節			科目	款	項	目	節		
		　	　	　	　				　	　	　	　				　	　	　	　		
	金額	　	　	　	　	　	　	　	円			金額	　	　	　	　	　	　	　	円			金額	　	　	　	　	　	　	　	円		
		　％対象
消費税等				　％対象
消費税等				　％対象
消費税等		
	返納の内容	　			返納の内容	　			返納の内容	　		
	返納期限	年　月　日	返納場所	　			返納期限	年　月　日	返納場所	　			返納期限	年　月　日	返納場所	　		
	　上記のとおり返納してください。
　　　年　　月　　日
栄町長　　　　　　　　印　			　上記のとおり領収しました。
　　　年　　月　　日
栄町会計管理者　　　様　			　上記のとおり領収しました。
　　　年　　月　　日		
	注意　この返納通知書の各片は切り取らないでください。			収納金融機関名	領収済印			収納金融機関名	領収印		
　納入者用(担当部署)　　　　　　　　　　	　町保管用(担当部署)　　　　　　　　　　	　納入者用(担当部署)　　　　　　　　　　	
　(注)返納者が職員であるときは、住所に代えて所属名を記載すること。