別　記
第１号様式（第４条第１項）
（一）
地域生活支援事業受給者証	
受　給　者	番号		
	居住地	〒	
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	
児　童	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	
交付年月日	年　　月　　日	
支給市町村名
及び印	
〒

千葉県栄町

（二）
支　給　決　定　の　内　容	
移　　動　　支　　援	支給決定期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	
	
支給量等
		
地域活動支援センター	支給決定期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	
	支給量等
		
日中一時支援	支給決定期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	
	支給量等		

（三）
支　給　決　定　の　内　容	
経過的デイサービス	支給決定期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	
	支給量等		
訪問入浴サービス	支給決定期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	
	支給量等		
利用者
負担額	１割	(上限額等)	円	
特記事項	
予備欄