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通所介護相当サービス(各種ダウンロード)

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通所介護相当サービス様式一覧 (各種ダウンロード)

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(新規)指定申請

申請書類形式

 指定申請 必要書類一覧(栄町介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等に関する規則)

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 第1号通所事業指定事業者 指定申請書 (別記 第1号様式)
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 栄町通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項調書 (第3条第2号ア) word マーク
 栄町通所介護相当サービス事業所の指定申請に係る必要書類一覧表 (第3条第2号イ)
 
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 事業所の平面図 (第3条第2号エ)
 
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 設備・備品一覧表 (第3条第2号カ) word マーク
 利用者の苦情解決措置概要書 (第3条第2号コ)   word マーク
 サービス提供実施単位一覧表 (第3条第2号サ) word マーク
 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (第3条第2号シ) word マーク 
10  職員配置状況表 (第3条第2号ソ) word マーク
11  誓約書 (第3条第2号タ)
 
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12  事業所管理者名簿 (第3条第2号チ)
 
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13  事業に係る事業計画書 (第3条第2号テ)
 
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14  事業に係る収支予算書 (第3条第2号ト) エクセル マーク

 

 変更
申請書類形式

 必要書類一覧 (栄町介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等に関する規則)

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  指定第1号訪問事業・第1号通所事業変更届出書 (第4号様式 第7条第2項)

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  指定第1号訪問事業・第1号通所事業再開届出書 (第5号様式 第7条第3項)

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  指定第1号訪問事業・第1号通所事業廃止(休止)届出書 (第6号様式 第7条第4項)

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 更新
申請書類形式

 必要書類一覧 (栄町介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等に関する規則)

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 第1号訪問事業指定事業者・第1号通所事業指定事業者 指定更新申請書 (第7号様式 第8条第1項)

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは健康介護課 介護予防・生活支援班です。

栄町役場  1F西 〒270-1592 千葉県印旛郡栄町安食台1丁目2番

電話番号:0476-33-7709

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