介護保険様式一覧(各種ダウンロード)

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申請書類
１	介護保険被保険者証等再交付申請書
２	介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規用）	-
３	認定調査連絡票（新規用）
４	介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書（更新用）	-
５	認定調査連絡票（更新用）
６	介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（区分変更用）	-
７	認定調査連絡票（区分変更用）
８	主治医意見書予診票（全ての介護保険要介護認定・要支援認定申請時に記入し提出が必要です。）
９	要介護認定等資料提供申出書兼本人同意書　※郵送での申請は、事前にお電話でお問合せください。
１０	委任状（介護保険各種申請等）　※各申請につき１部の提出となります
１１	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	-
１２	介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書	-
１３	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）	-
１４	介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書
１５	介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書	-
１６	介護保険居宅介護福祉用具購入費等（居宅介護住宅改修費等）受領委任払申出書　※記載内容の各申請につき１部の提出となります。
１７	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給に関する事前協議書	-
１８	介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書	-
１９	介護保険負担限度額認定申請書及び同意書、「預貯金等に関する申告」内容
２０	障害者控除対象者認定書交付申請書（確定申告時用）	-
２１	介護給付費過誤申立依頼書（請求誤り等請求取り下げ時に、介護保険事業所が使用します。）
２２	軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認依頼書
２３	軽度者に対する福祉用具貸与の確認（医師確認書）
２４	訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書
２５	短期入所過半数越え理由書
２６	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） ※令和６年６月からの様式
26-2	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） ※令和７年４月からの様式
２７	介護保険施設等における事故の報告書様式
２８	介護保険サービス暫定利用届出書
２９	令和６年度介護職員処遇改善加算　実績報告書　 ※記入例
３０	令和7年度処遇改善計画書 ※記入例
３１	令和７年度介護職員等処遇改善加算　実績報告書 ※記入例
３２	口座振替申出書（死亡用）
３３	口座振替申出書（転出用）
３４	口座振替申出書（還付用）
３５	送付先変更申出書