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介護保険様式一覧(各種ダウンロード)

※形式をクリックすると、別ウィンドウで開きます。

申請書類 形式
介護保険被保険者証等再交付申請書
PDF
 
介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規用)
PDF
-
認定調査連絡票(新規用) PDF Word
介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書(更新用) PDF -
認定調査連絡票(更新用) PDF Word
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(区分変更用)
PDF
-
認定調査連絡票(区分変更用) PDF Word

主治医意見書予診票(全ての介護保険要介護認定・要支援認定申請時に記入し提出が必要です。)

PDF  

要介護認定等資料提供申出書兼本人同意書

 ※郵送での申請は、事前にお電話でお問合せください。

PDF Word
10

委任状(介護保険各種申請等)

 ※各申請につき1部の提出となります

  Word
11 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
PDF
-
12 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 PDF -
13 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用) PDF -
14 介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書 PDF  
15 介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書
PDF
-
16

介護保険居宅介護福祉用具購入費等(居宅介護住宅改修費等)受領委任払申出書

 ※記載内容の各申請につき1部の提出となります。

PDF Word
17 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給に関する事前協議書
PDF
-
18 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書
PDF
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19 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書、「預貯金等に関する申告」内容
PDF
PDF
20 障害者控除対象者認定書交付申請書(確定申告時用)
PDF
-
21 介護給付費過誤申立依頼書(請求誤り等請求取り下げ時に、介護保険事業所が使用します。)
PDF
Word
22 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認依頼書 PDF Word
23 軽度者に対する福祉用具貸与の確認(医師確認書)   Word
24 訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書 PDF Word
25 短期入所過半数越え理由書   Word
26

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

※令和6年6月からの様式

  エクセル
26-2

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

※令和7年4月からの様式

  エクセル
27 介護保険施設等における事故の報告書様式   エクセル
28 介護保険サービス暫定利用届出書   エクセル
29

令和6年度介護職員処遇改善加算 実績報告書 

記入例

  エクセル
30

令和7年度処遇改善計画書

記入例

  エクセル
31

令和7年度介護職員等処遇改善加算 実績報告書

記入例

  エクセル
32

口座振替申出書(死亡用)

PDF  
33

口座振替申出書(転出用)

PDF  
34

口座振替申出書(還付用)

PDF  
35

送付先変更申出書

  Word

 

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは健康介護課 介護総務班です。

栄町役場 1F西 〒270-1592 千葉県印旛郡栄町安食台1丁目2番

電話番号:0476-33-7709

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