介護保険様式一覧(各種ダウンロード)

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申請書類
１	介護保険被保険者証等再交付申請書
２	介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規用）	-
３	認定調査連絡票（新規用）
４	介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書（更新用）	-
５	認定調査連絡票（更新用）
６	介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（区分変更用）	-
７	認定調査連絡票（区分変更用）
８	主治医意見書予診票（全ての介護保険要介護認定・要支援認定申請時に記入し提出が必要です。）
９	要介護認定等資料提供申出書兼本人同意書　※郵送での申請は、事前にお電話でお問合せください。
１０	委任状（介護保険各種申請等）　※各申請につき１部の提出となります
１１	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	-
１２	介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書	-
１３	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）	-
１４	介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書
１５	介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書	-
１６	介護保険居宅介護福祉用具購入費等（居宅介護住宅改修費等）受領委任払申出書　※記載内容の各申請につき１部の提出となります。
１７	介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給に関する事前協議書	-
１８	介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書	-
１９	介護保険負担限度額認定申請書及び同意書、「預貯金等に関する申告」内容
２０	障害者控除対象者認定書交付申請書（確定申告時用）	-
２１	介護給付費過誤申立依頼書（請求誤り等請求取り下げ時に、介護保険事業所が使用します。）
２２	軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認依頼書
２３	軽度者に対する福祉用具貸与の確認（医師確認書）
２４	訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書
２５	短期入所過半数越え理由書
２６	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） ※令和６年６月からの様式
26-2	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） ※令和７年４月からの様式
２７	介護保険施設等における事故の報告書様式
２８	介護保険サービス暫定利用届出書
２９	令和６年度介護職員処遇改善加算　実績報告書　 ※記入例
３０	令和7年度処遇改善計画書 ※記入例
３１	令和７年度介護職員等処遇改善加算　実績報告書 ※記入例
３２	口座振替申出書（死亡用）
３３	口座振替申出書（転出用）
３４	口座振替申出書（還付用）
３５	送付先変更申出書
３６	住所地特例入所・退所連絡票
３7	特別養護老人ホーム入所待機者調査票
３８	訪問調査請求書
３９	福祉用具貸与等に係る同一品目複数貸与申請書