介護保険様式一覧(各種ダウンロード)
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| 申請書類 | 形式 | ||
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| １ | 介護保険被保険者証等再交付申請書 |
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| ２ | 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規用） |
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| ３ | 認定調査連絡票（新規用） | |
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| ４ | 介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書（更新用） | |
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| ５ | 認定調査連絡票（更新用） | |
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| ６ | 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（区分変更用） |
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| ７ | 認定調査連絡票（区分変更用） | |
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| ８ |
主治医意見書予診票（全ての介護保険要介護認定・要支援認定申請時に記入し提出が必要です。） |
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| ９ |
要介護認定等資料提供申出書兼本人同意書 |
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| １０ |
委任状（介護保険各種申請等） |
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| １１ | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
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| １２ | 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 | |
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| １３ | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用） | |
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| １４ | 介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 | |
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| １５ | 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 |
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| １６ | 介護保険居宅介護福祉用具購入費等（居宅介護住宅改修費等）受領委任払申出書 | |
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| １７ | 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給に関する事前協議書 |
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| １８ | 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書 |
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| １９ | 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書、「預貯金等に関する申告」内容 |
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| ２０ | 障害者控除対象者認定書交付申請書（確定申告時用） |
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| ２１ | 介護給付費過誤申立依頼書（請求誤り等請求取り下げ時に、介護保険事業所が使用します。） |
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| ２２ | 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認依頼書 | |
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| ２３ | 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 | |
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| ２４ | 短期入所過半数越え理由書 | |
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問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは健康介護課です。
栄町役場 1F西 〒270-1592 千葉県印旛郡栄町安食台1丁目2番
電話番号：0476-33-7708【健康推進班】 0476-33-7709【介護総務班、地域包括支援班】
メールでのお問い合わせはこちら- 2022年7月4日
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